Allegato A

(su carta intestata del richiedente)

Al Direttore del
Museo di Storia Naturale
dell’Università degli Studi di Firenze
Via G. La Pira, 4
I-50121 FIRENZE
Italia

Modulo di richiesta di prestito per finalità espositive

Soggetto richiedente: ..........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Via o Piazza ...................................................................................................n. ….....................
Città ................................................................................................................ cap ……........................
Nazione ...........................................................
Tel. ........................................... Fax ........................................... e-mail .............................................
Natura del soggetto:                      pubblico               privato
Responsabile del procedimento: ……………………….......................................................................
Recapito del responsabile: ……………………....................................................................................
Titolo dell’evento per il quale è richiesto il prestito: ...........................................................................
..............................................................................................................................................................
Natura dell’evento: ...............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Soggetto organizzatore: ........................................................................................................................
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Soggetti patrocinanti: ............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Soggetti finanziatori: ……………….…………………………………………………………………
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Durata dell’evento: ...............................................................................................................................
Luogo di svolgimento: ..........................................................................................................................
Accesso a pagamento:               si                no
Costo del biglietto (nel caso di accesso a pagamento): ........................................................................
Lista delle opere richieste in prestito (può essere inserita nel documento o allegata allo stesso)
(per ogni opera indicare i dati in grassetto; in grigio dati da parte del curatore)
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titolo dell’opera ……………………………………………………….……… 
immagine
provenienza
datazione
collezione (indicare Sezione del Museo) ………………………………………
materiali
dimensioni (HxWxL)
n. cat.
stato di conservazione
temperatura
U.R.
Intensità di illuminazione
Valore assicurativo
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Data di restituzione: ……………………………

Rimangono a carico del richiedente:
1.	L’imballaggio e la spedizione delle opere, che dovrà essere affidata ad una ditta approvata dal Museo e comprenderà i costi di viaggio e soggiorno di almeno un accompagnatore sia all’andata che al ritorno.
2.	L’assicurazione del tipo “da chiodo a chiodo” di tutte le opere chieste in prestito per l’importo pari al totale del valore assicurativo. In caso di proroga del periodo del prestito il richiedente si obbliga a far pervenire al Museo copia dell’appendice alla polizza assicurativa di proroga della scadenza, almeno 15 giorni prima della scadenza prorogata.
3.	La trasmissione, al Museo di Storia Naturale della Garanzia di Restituzione ai sensi della normativa vigente (la Garanzia è necessaria solo per le mostre organizzate in sedi espositive al di fuori del territorio nazionale).
4.	L’invio del Facility Report inerente alle condizioni presenti nei locali che ospiteranno l’evento espositivo.
5.	Il pagamento di un canone di prestito di Euro ……… (………………..) da considerarsi comprensivo dei diritti di riproduzione delle immagini relative alle opere concesse in prestito su eventuali cataloghi, materiali didattici e promozionali dell’evento. Il canone di prestito dovrà essere versato, prima della partenza delle opere, alle seguenti coordinate bancarie:

	Beneficiario: Università degli Studi di Firenze 
	Banca: Unicredit Banca Spa - Iban : IT 88 A 02008 02837 000041126939
	Bic/Swift = UNCRITM1F86
	Causale: prestito opere del Museo di Storia Naturale

Le opere lasceranno le sedi del Museo di Storia Naturale solo dopo la ricezione, da parte dei Responsabili di Sezione, della copia del certificato di assicurazione “da chiodo a chiodo” e della prova dell’avvenuto pagamento del canone di prestito.
	
Il richiedente autorizza il trattamento dei propri dati personali ex D. Lgs. 196/2003.

Il richiedente dichiara di aver preso visione e di approvare i contenuti della Carta dei Servizi.

Data ………………………..			Firma ……………………………………………….